杨铁生医生的科普号

银屑病性关节炎使用口服抗风湿药的烦恼1.常用于银屑病性关节炎的口服抗风湿药有哪些?答：(1)非甾类抗炎药(NSAIDs)适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。(2)慢作用抗风湿药(DMARDs)防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤环孢素⑥来氟米特(3)糖皮质激素 用于病情严重和一般药物治疗不能控制者。因不良反应多，突然停用可诱发严重的银屑病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。(4)植物药制剂(雷公藤)2.服药后病情老有反复，关节仍肿痛，是否要换药或者加量?答：病情反复，关节肿痛说明没有完全控制病情。要根据病情和实验室检查结果调整药物剂量和品种。3.担心免疫抑制剂有肝损伤，如何监测和保护?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期检查肝肾功能，发现肝肾功能指标升高，就要就诊。是否继续服用药物，要看指标高多少。轻度升高可以在服用保肝药的同时继续服药。不要自己决定，要到门诊找大夫就诊。4.使用免疫抑制剂是否容易引起感染?如何防护?答：如果能够在医生指导下应用，一般不易出现感染，如出现发热等要及时到门诊就诊。5.用药后白细胞低于4.0应如何治疗?是使用升白药，还是停用免疫抑制剂?答：具体是否停用药物也要根据病情和实验室检查来决定。可以服用升白细胞药物。6.吃免疫抑制剂后胃肠道反应严重，能换药吗?还是使用改善胃肠功能的药品?答：如果胃肠道反应特别严重，要停服免疫抑制剂，换用其他药物。7.免疫抑制剂需要终生使用吗，还是病情好转后可以停药?答：免疫抑制剂服用时间以及是否停药需要根据病情和实验室检查结果来决定。定期复查，到风湿免疫科就诊。8.当血沉，CRP，肝肾功能等指标达到什么水平时可以停药?答：血沉，CRP，肝肾功能等指标正常后还是要维持一段时间，何时停药要根据病情来决定。不要自己随便停药。9.停药前是否需要先减量，贸然停药可能出现什么问题?答：有些药物是要逐渐加量的。突然停药可能会病情引起复发。

怎么判断您有没有得银屑病性关节炎1.有银屑病，出现关节炎症状，是否就是银屑病性关节炎?答：银屑病患者有炎性关节炎表现即可诊断银屑病关节炎。但要先排除其他关节炎，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等。2.血沉，CRP的正常范围是多少，超标意味着什么?答：血沉一般在15-20mm/h 以下。C反应蛋白为<8mg/L。C反应蛋白是细菌感染和严重组织损伤的一项诊断指标。其升高可见于：1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、风湿性多肌痛、风湿病等。2.术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7—10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞。3.可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。3.HLA-B7，HLA-B27阳性就能确诊了么?答：HLA-B7，HLA-B27阳性不一定是银屑病关节炎，还要结合其他实验室检查和临床表现综合考虑。4.CT检查是针对疼痛部位，还是骶髂关节和脊柱都要做?答：CT检查主要是做骶髂关节，对于髋关节、腰椎、胸椎等根据病情来决定是否做。5.银屑病性关节炎与强直性脊柱炎或类风湿性关节炎等怎么区别?答：1.类风湿关节炎二者均有小关节炎，但银屑病关节炎有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、起止点炎，侵犯远端指间关节，类风湿因子常为阴性。特殊的X表现，如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变，而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节、腕关节受累常见。可有皮下结节、类风湿因子阳性，X线以关节侵袭性改变为主。2.强直性脊柱炎侵犯脊柱的银屑病关节炎，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“跳跃”式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变。而强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤及指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常为对称性。本文系杨铁生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

银屑病性关节炎，生物制剂该怎么用1.常用于银屑病性关节炎的生物制剂有哪些，哪些患者适合用生物制剂?目前研究较多的用于治疗银屑病关节炎的肿瘤坏死因子-α抑制剂有依那西普( etanercept)、英夫利西单抗( infliximab)和阿达木单抗( adalimumab)。研究结果显示,用肿瘤坏死因子-α抑制剂可很好地改善银屑病关节炎患者关节症状、关节功能和生存质量,并显著延缓关节放射学进展，同时可缓解银屑病的其他临床症状,如皮肤损害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性较好。目前,依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗已被FDA批准用于银屑病关节炎的治疗,同时也是欧洲医药制品评估理事会批准的用于银屑病关节炎治疗的肿瘤坏死因子拮抗剂,也是被大部分学者认可的能够真正阻止关节结构破坏的药物。先要明确诊断，判断病情，才能决定是否需要使用生物制剂。常用于关节肿痛较重，血沉及C反应蛋白增高，并且常规治疗无效时，才考虑使用。但是使用之前需要排查结核、肝炎病毒感染、细菌感染、肿瘤等，无以上情况才能考虑。但一定要在医生指导下应用。2.用国产和进口的生物制剂，大约分别需要多少费用?二者有什么区别?益塞普的价格虽然比国外同类产品低很多，但还属于贵药，不属于医保范畴药，一个疗程3个月，需2到3万元左右。进口的要贵很多。区别不是很大。3.生物制剂需要到大医院注射，还是可以买回来去社区医院注射?或自己注射?不需要到大医院注射，一般社区医院即可注射。一般不主张自己注射。4.现在生物制剂最主要的不良反应是什么?发生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如结核、肿瘤、肝炎等，所以用生物制剂之前需要排除这些疾病。目前观察到的益赛普的常见不良反应有注射部位反应、皮疹和上感等。其中注射部位反应(局部疼痛和发红)是最常见的，发生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而对肝功能损害的影响明显小于甲氨蝶呤。5.使用生物制剂治疗会增加患者感染的风险吗?答：文献报道确实会增加感染风险，因此要定期复查就诊。6.生物制剂真的会增加得癌症的风险吗?答：文献报道有增加患癌症的风险，还是要定期复查就诊，以减少风险。7.控制到什么程度，可以停用生物制剂?是不是之后只用口服药就可以控制了?答：病情稳定后维持一段时间，可以停用生物制剂，但还是要使用口服药控制病情。定期复查，监测病情进展。

肌酸激酶（CK），主要存在于骨骼肌、脑和心肌组织中。正常情况下，绝大多数肌酸激酶位于肌细胞内，血液中肌酸激酶升高一般提示已有肌肉损害或正发生肌肉损害。肌酸激酶（CPK）增高，为一个化验结果异常，可见于很多疾患，不是个独立疾病。 临床上我们常常见到肌酸激酶（CK）单独升高的情况，但是，经过各种有关心脏检查排除了心肌梗死的诊断。此时，需要我们的医生要从多方面考虑，作出合理的有益的处理，以免延误病情，造成误诊误治。 临床医生在诊断过程中如发现检验结果有疑问，应及时与检验科联系，了解相关情况，以做出正确诊断。一、生化特性 肌酸激酶（Creatine kinase,CK）的系统命名为三磷酸腺苷：肌酸磷酸转移酶。 CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，在3种肌组织和脑组织中含量最高。 CK是由两种不同亚基(M和B)组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB(CK1)，CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。二、组织分布 CK主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，此外还存在于一些含平滑肌的器官如胃肠道、子宫内。而在肝、红细胞中含量极微或者没有。三、生理变异 年龄、性别和种族对CK含量都有一定影响。 CK含量和肌肉运动密切相关，其量和人体肌肉总量有关。 14岁以下儿童的CK-MB无论是绝对活性或相对活性，均高于成人，在诊断儿童急性心肌炎时应考虑到这一生理差异。四、CK的测定(一)标本的采集、处理和贮存为了减少运动对检验结果的影响， 一般主张化验前2天内尽可能避免剧烈的运动和锻炼。早晨匆忙赶到门诊的患者最好休息。（二）测定方法CK的测定方法有比色法、酶偶联法，荧光法和生物发光法等五、CK同工酶的测定(一) 标本采集、处理和贮存CK同工酶检测血清和血浆均可。在4℃可保存数天，-15℃可保存2周，若用血浆宜用EGTA，而不用EDTA抗凝。六、临床应用 CK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶。CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，如同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。 当在临床中遇到患者血清CK-MB 活性高于正常，且占总CK活性超过30%时，一般不是心肌损伤所致，应进行同工酶电泳分析，以确定病因和明确诊断。七、血清肌酸激酶检测异常主要临床意义：1、主要用于急性心肌梗死的早期诊断，尤其对心肌缺血和心内壁下心肌梗死的诊断比其他酶灵敏度高。急性发病时2-4小时开始上升，12-48小时达高峰，2-4日可恢复正常。且增高程度与心肌受损程度基本一致。心肌梗死溶栓治疗使梗死的血管恢复血流后，CK达高峰时间提前，故动态检测CK变化有助于病情观察和预后估计。2、各种肌肉疾病，如进行性肌营养不良发作期、病毒性心肌炎、多发性肌炎、严重肌肉损伤（如挤压综合征）或手术后血清CK的水平增高。3、脑血管疾病、急性脑外伤、酒精中毒、全身性惊厥、癫痫发作时血清CK的水平增高；甲状腺功能减退出现黏液性水肿和脑梗死时CK水平亦可增高。4、在体检前熬夜、过度疲劳、剧烈运动也会使肌酸激酶增高。服用药物也会导致肌酸激酶增高如秋水仙碱片、安理申、盐酸多奈哌齐片等。八、CK水平测试通过以下五个基本途径对神经肌肉性疾病做出评估：1．在其他症状出现前早期确诊可疑的肌肉疾病。2． 判断肌肉无力症状产生的原因是由于肌肉组织本身还是神经功能问题。3． 鉴别各型肌肉疾病，例如可区分肌肉营养不良和先天性的肌肉疾病。4． 检测神经肌肉性疾病的“携带者”，尤其是杜氏肌营养不良症的基因携带者。“携带者”具有某种基因缺陷，其本人不表现任何症状，但后代则有可能成为患者。 杜氏肌营养不良症又称假性肥大型肌营养不良症，是一种遗传病症，目前尚无有效疗法。5． 监测某些有波动变化的疾病的病程（主要是炎症性肌肉疾病），或是确证某些代谢性肌肉疾病的急性损伤阶段。慢性肌酸激酶升高称为高肌酸激酶血症，偶尔也见于正常人。1980年Rowland将无神经肌肉病临床和组织病理学证据的情况称之为特发性高肌酸激酶血症。对于有神经肌肉病临床症状的高肌酸激酶血症者，一般情况下，就诊后行各种相关检查有可能明确诊断。九、 无症状性高肌酸激酶血症符合以下条件者属无症状性高肌酸激酶血症。 1.偶然发现血清肌酸激酶升高； 2.至少3个月持续性高肌酸激酶血症； 3.无症状或仅在就诊时发现轻微和非特异性症状（偶然出现轻度肌肉痛）； 4.无神经肌肉病家族史； 5.缺乏与高肌酸激酶血症相关的神经肌肉病临床表现； 6.无心脏疾病（CK－MB及心电图正常）； 7.无其他高肌酸激酶血症的原因（恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、全身代谢性疾病、感染、恶性高热、甲状腺及甲状旁腺疾病、血液病、妊娠、药物等）。 对于确定为无症状性高肌酸激酶血症者，一般应进行以下检查明确原因。1.神经系统检查，特别是肌力检查。2.家庭成员进行肌酸激酶测定。3.血乳酸试验：包括基础状态、前臂缺血后以及运动后。4.针电极肌电图检查。5.肌肉活检，标本进行常规组织学、多种组织化学染色、某些抗体的免疫组织化学染色以及电子显微镜等检查。 如果经过以上所述系统的检查仍为阴性结果，则可以考虑为特发性高肌酸激酶血症（idiopathichyperCKemias）。十、儿童肌酸激酶升高孩子的血清肌酸激酶显著增高可能与饮食结构不合理，高蛋白食物摄入过多，导致消化系统负荷过量有关。通过体育锻炼可能改善孩子代谢功能。 运动会引起血液化学成分的改变，而剧烈运动则可明显影响体内代谢和细胞内酶的释放。例如， 血清肌酸激酶和转氨酶分别是诊断心肌梗死和肝炎的重要指标，平时不经常运动的人，一旦过量运动，血清肌酸激酶和转氨酶值就会明显升高。运动后，血清肌酸激酶可升高1 倍， 而转氨酶在运动停止1 小时后仍可偏高40％左右。

自身免疫病（AID)是指由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病。风湿病是一类涉及到关节、软骨、肌肉等结缔组织的慢性疾病。实验室检查特别是免疫学检查对AID和风湿病的诊断是及其重要的。有些检查可作为诊断指标之一；有些检查可作为病情进展和预后判断的监测指标；有些检查可作为药物疗效的考核指标之一。 随着免疫学技术的发展以及分子生物学的应用，各种自身抗体的检查越来越多地应用于临床。作为临床医生，应该熟悉这些检验的意义，并能结合临床及其他检查，客观地运用这些指标，协助诊断，了解病情，指导治疗。这里仅介绍临床常用的一些自身抗体的检测。一、抗核抗体测定（Antinuclear antibody ,ANA) ANA是抗细胞核多种成分的自身抗体，无种属及器官特异性。ANA可分为抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体及其他细胞成分抗体。这些抗体共同组成ANA谱。 抗核抗体（ANA）的检查最常用于筛查全身性风湿病和自身免疫病。ANA的检查可观察到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原起反应的抗体。只有某种抗体的效价很高时，IFA才能加以鉴别。homogenous（均质型） 又称弥散型，相应的抗原是双链DNA和组蛋白复合物。常见于SLE，特别是肾脏受累病人。也可见于其它结缔组织病，如：风湿性关节炎，MCTD，干燥综合征，硬皮病，慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬变。Peripheral(周边型) 相应的抗原为双链DNA，多见于活动性SLE病人。Speckle(斑点型) 主要是针对ENA的抗体，包括Sm，RNP，SSA，SSB，Scl-70。一般认为低效价的斑点型ANA不是结缔组织病特有的，实际上不代表临床异常。高效价的抗Sm抗体多与SLE有关。高效价的抗RNP自身抗体见于MCTD，但也见于SLE。抗SSA和抗SSB抗体，见于S.S，也可见于SLE。当病人有抗SSA抗体时，通常以皮肤表现和光过敏为主。，也存在于ANA阴性狼疮和新生儿狼疮。Scl-70抗体与硬皮病有关。Nucleoli(核仁型) 其靶抗原是与RNA分子相关的核蛋白。多见于硬皮病。Centromere(着丝点型) 抗着丝点抗体（ACA），多见于全身性硬皮病的CREST综合征。常用检测方法为IFA、ELISA、免疫印迹法、RIA、免疫斑点法、胶体金标斑点免疫渗滤法等。其中IFA是应用较广的一种方法。一般采用鼠肝切片或Hep-2细胞为底物抗原片，当加入病人血清时，病人血清中的ANA可与细胞中相应抗原成分结合。再加入荧光标记抗人IgG，在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光。〖参考值〗<1:10或阴性〖临床意义〗 ANA阳性见于多种疾病，常用于风湿病及自身免疫病的诊断。SLE患者阳性率在95％以上，且效价常在1：80以上。在其他风湿病如RA、系统性硬化症、皮肌炎、干燥综合征 (SS)、混合结缔组织病(MCTD)等也可阳性。其他如肝病，病毒感染等也可呈低效价阳性。〖注意事项〗 在大约1%的正常人的体内可测到低效价的非特异性抗核抗体，80岁以上老人的检出率可高达50%。高效价的ANA一般与活动期SLE密切相关。采用Hep-2细胞检测ANA，可见到不同的染色模型。 此外，口服避孕药的妇女也可检测到ANA。二、可提取性核抗原（Extractable nuclear antigen ENA)抗体 ENA是细胞内许多小分子的RNA和多肽组成的非组蛋白的酸性核蛋白颗粒。分布在细胞质中的称为小细胞浆核糖核蛋白(scRNPs)；分布在细胞核内的称为小细胞核核糖核蛋白(snRNPs)。目前已发现的有20余种，其中常用的抗ENA抗体有如下几种。（一）抗Sm抗体 Sm是病人Smith的缩写。Sm抗原属于SnRNP，由5个RNA和多肽组成，抗原表位在29KD、28KD和13.5KD多肽上，抗Sm抗体是酸性糖蛋白，是SLE的标记抗体。(二) 抗nRNP(u1RNP)抗体 u1RNP是u1RNA和蛋白质组成的，抗原表位在73KD、32KD和17.5KD多肽上，是混合结缔组织病（MCTD）的重要血清标志。（三）抗SSA抗体 SS为干燥综合征的缩写。此抗体又称抗RO抗体。SSA抗原是RNA和蛋白质复合物，抗原表位在52KD多肽上，主要见于原发性干燥综合征患者及SLE。（四）抗SSB抗体 SSB抗体常伴随SSA抗体同时出现，又称抗La抗体，SSB抗原属于SnRNP，是含有RNA和50KD蛋白质的复合物。抗原表位在45KD、47KD和48KD多肽上。与SSA抗体并存对诊断SS有特异性。（五）抗Scl-70抗体 Scl-70抗原表位在86KD、70KD的片段上，是DNA拓扑异构酶I的降解产物，抗Scl-70抗体几乎仅见于硬皮病，阳性率30%左右。（六）抗Jo-1抗体 Jo-1抗体是组氨酰tRNA合成酶，抗原表位在55KD多肽，抗Jo-1抗体是多发性肌炎和皮肌炎的标记抗体，阳性率25-40%。（七）抗核糖体抗体 核糖体在核仁合成，然后转入胞浆，抗原表位在大亚基上的38KD、16KD和15KD多肽上。抗核糖体抗体阳性主要见于SLE，阳性率20-30%。 检测以上抗体的方法主要有：对流免疫电泳法(CIE)、双相免疫扩散法，免疫印迹试验(IBT)，免疫斑点技术和ELISA法等。一般采用兔胸腺或牛胸腺提取物或细胞提取物作为抗原。近年来，应用分子重组抗原制备的试剂盒已投入市场。〖参考值〗阴性〖临床意义〗 1. 抗n RNP抗体：见于35－40％的SLE病人，在MCTD病人中阳性率可达95－100％，也可见于其他风湿性疾病。 2. 抗Sm抗体：主要见于SLE及重叠综合征，急性期病人75％为阳性。一般SLE患者30－40％阳性率。但Sm抗体阳性者90％以上为SLE，故称之为SLE的标记抗体。3. 抗SSA和抗SSB抗体：见于40－45％的SS病人。抗SSA抗体也可见于25％的SLE病人及其他风湿性疾病；抗SSA抗体与新生儿狼疮和先天性传导阻滞有关。抗SSA抗体也可见于病毒感染等非风湿性疾病。抗SSB抗体对原发性干燥综合征较特异，但阳性率仅27％左右。 4. 抗Scl-70抗体：一般仅见于系统性硬化症病人，阳性率20－60％。 5.抗Jol-1抗体见于30％的多发性肌炎病人及10％的皮肌炎病人。抗Jol-1抗体与多发性肌炎病人间质性肺炎的发生率增加有关。 6.抗rRNP 抗体：主要见于SLE患者，阳性率20%左右，与中枢神经系统病变有关，多在疾病活动期出现。〖注意事项〗 判断试验结果时要结合临床表现作出评价，也应根据试验方法来作出解释。对流免疫电泳法和双相扩散法敏感性低，但特异性较高；免疫印迹法、斑点免疫法及ELISA方法敏感性提高，但特异性相对减少。三.抗双链DNA抗体（Antidouble-stranded DNA ， A-dsDNA，) A-dsDNA 对SLE有高度特异性，是针对细胞核脱氧核糖核酸的自身抗体。临床上常用的检测方法有：①Farrs法：125I－DNA与待检标本中的A-dsDNA形成免疫复合物，加饱和硫酸铵使复合物沉淀，以γ计数器分别测定上清中游离及沉淀物中已结合的125I－DNA含量，可计算出血清中A－dsDNA的结合活性。②ELISA法：将小牛胸腺DNA包被在微孔板中，加入病人血清，如有A-dsDNA则结合到微孔板上，加入酶标抗人IgG，加入底物显色后经酶标仪比色可知血清中A-dsDNA抗体的量。③免疫荧光法：采用马疫锥虫或短膜虫作为基质，加入病人血清。血清中的A-dsDNA与膜上的天然DNA结合，加入荧光标记抗人IgG。马疫锥虫和短膜虫的动基体会发出绿色荧光。④金标斑点法：双链DNA包被于硝酸纤维膜上，加入病人血清，加入金标记抗人IgG，如有A-dsDNA存在，会显示红色斑点。〖参考值〗依方法不同参考值也有不同。 Farrs法：≤ 0.20 免疫荧光法：<1:10 ELISA法：依试剂盒而定，一般<70u 金标法：阴性〖临床意义〗 A-dsDNA 阳性对 SLE 有较高的特异性。大约60％的活动性 SLE 病人会出现 A-dsDNA。其他风湿性疾病也会出现，但阳性率非常低，如RA、S.S。〖注意事项〗 假阳性结果非常少见，但阴性亦不能排除SLE的诊断。四.抗中性粒细胞胞浆抗体（ Antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA) 测定 ANCA是针对中性粒细胞胞浆多种成分的 自身抗体，主要有髓过氧化物酶(MPO)和蛋白酶3（ Proteinase 3 ，PR3)的抗体 。主要用于诊断Wegener 肉芽肿和系统性血管炎，特别是伴有肾病、呼吸疾病或其他类型血管炎引起多器官损害的患者。检测方法有IFA、ELISA、 IBT等。〖参考值〗 阴性。〖临床意义〗 免疫荧光法检查ANCA阳性一般分为两种荧光类型，一种是胞浆型，称为cANCA，一种是核周型，称为pANCA。cANCA产生弥漫性细胞浆染色，是针对PR3的抗体 ，一般见于wegener肉芽肿病(WG)，特别是肾和肺受累的病人。pANCA产生核周染色，是针对MPO的抗体 ，主要见于系统性血管炎病人。在WG病人中，cANCA阳性率在活动期可达80％，且有较高的抗体效价。在缓解期抗体阳性率低，且效价下降，或完全消失。〖注意事项〗 ANCA 阳性也可见于 Good-Pastares 综合征和SLE病人。WG的诊断不能单纯依赖ANCA的结果，还要结合其他临床表现，试验室检查和组织病理学检查才能确定。ANCA效价不能完全反应疾病的活动以及对治疗的反应。pANCA 阳性不是特异性的抗MPO抗体，也可以是抗粒细胞胞浆中其他酶的抗体，如弹性蛋白酶，组织蛋白酶G等。ANCA检测应注意排除其他自身抗体的交叉反应，如ANA。因其可产生假阳性应注意鉴别，并进行ANA检测。五、抗线粒体抗体（Antimitochondrial antibody,AMA) AMA是以细胞浆中的线粒体为抗原的一种自身抗体，无器官和种属特异性。一般采用大鼠肾及胃作为抗原基质，采用IFA检测，阳性可见大鼠肾和胃的细胞浆呈现细颗粒状荧光。采用免疫印迹法可将与线粒体抗原的反应分为从M1到M9九种类型，高效价的M2和M9型自身抗原与原发性胆汁性肝硬变相关。目前已有检测M2的ELISA试剂盒供应。〖参考值〗 阴性 >1：10 为阳性〖临床意义〗 AMA是原发性胆汁性肝硬化的标记抗体，阳性率达90%，并且50%患者抗体效价达1：1280或更高。此外，也可见于慢性活动性肝炎、隐匿性肝硬化。肝外阻塞性黄疸患者AMA常阴性，因此可作为鉴别诊断的一个指标。正常人中阳性率<10%，且效价较低。六.抗平滑肌抗体（Antismooth muscle antibody，ASMA ) ASMA是抗肝细胞膜上一种肌动球蛋白的自身抗体。这种肌动球蛋白与平滑肌有交叉抗原性，因此与平滑肌有反应。一般采用IFA法，以大鼠胃作为抗原基质，阳性可见胃壁平滑肌呈现亮绿色荧光。〖参考值〗 阴性，>1：10为阳性〖临床意义〗 主要见于明显活动期的自身免疫性肝炎患者，阳性率在80%以上，效价 在1：80以上。急性病毒性肝炎早期ASMA也可阳性，且早于 HBsAg出现。其他疾病如传染性单核细胞增多症、SS、RA、支原体肺炎、肿瘤和病毒感染者也有不同程度的阳性率。正常人中仅有2%阳性。七. 抗甲状腺球蛋白抗体（ATGA)和抗甲状腺微粒体抗体(ATMA) ATGA 是由甲状腺炎引起的自身抗体 ，抗原是一种糖蛋白。ATGA有器官特异性而无种属特异性。ATMA 的抗原是甲状腺滤泡上皮细胞胞浆内的脂蛋白。常用检测方法有：IFA、IHA、RIA、ELISA等。〖参考值〗 IHA： 血清效价 ≤1：32， >1：32为阳性，ATGA 和ATMA ELISA：正常为阴性，P/N < 2.1，>2.1 为阳性, ATGA 和 ATMA RIA：ATGA<30%；ATMA <15%l〖临床意义〗 主要见于桥本甲状腺炎、甲亢、甲低患者，也可见于甲状腺瘤、恶性贫血、重症肌无力、Edison 病和肝脏疾病等。SLE及其他自身免疫病也有一定的阳性率。 正常人也可检出这两种抗体 ，并且随着年龄的增长，阳性率增加，特别是40岁以上妇女，可达18%左右。 应该注意到，有的患者ATGA阴性，但ATMA阳性，因此两种抗体同时检测可提高抗甲状腺自身抗体的检出水平。八. HLA－B27测定 HLA－B27 抗原为人类MHC I类 抗原B位点的表达产物，可分为几种亚型。HLA －B27的检测方法有多种，补体依赖性微量细胞毒法(CDMA)；流式细胞仪法；玫瑰花法；ELISA法；等电聚焦法等。近来应用PCR法检测HLA－B27，敏感而特异，并且可进行B27亚型的分析。l〖参考值〗非洲－美洲人：3－4%；l 高家索人：6－8%；l 亚洲人：1%。〖临床意义〗 强直性脊柱炎(AS)患者HLA－B27阳性率为90－95%。大约42%的青年类风湿关节炎(JRA)存在HLA－B27，Reiters 综合征患者阳性率大约79%。此外，肠病性关节炎、银屑病性关节炎也有一定的阳性率。RA病人阳性率不高。〖注意事项〗 在评价HLA－B27阳性结果时应结合临床表现综合考虑，不能单纯依靠此结果作出诊断。其他免疫指标及检测C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP ） CRP是一种急性时相蛋白，由肝细胞合成，可与肺炎球菌细胞壁C多糖发生沉淀反应，故称CRP。在各种炎症的急性期或组织创伤时，血清CRP浓度急剧升高。CRP不仅可结合多种细菌（ bacteria ）,真菌(fungi)及原虫（protozoal)体内的多糖物质，而且在钙离子存在下，还可以结合磷脂酰胆碱和核酸。结合后的复合体具有激活补体(complement)的作用。常用检测方法为酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay ，ELISA)、速率散射比浊法（rate nephelometry）等。〖参考值〗<8mg/L〖临床意义〗 血清CRP 升高多见于：急性、慢性细菌感染；组织损伤坏死；急性心肌梗死；各种炎症；外科手术；肿瘤浸润；急性风湿热和活动性类风湿关节炎，以及其它关节炎性疾病。但病毒性感染一般CRP不升高，因此可作为病毒性感染和细菌性感染的鉴别指标。〖注意事项〗 CRP测定方法不同，在判定结果时应予考虑。此外，雌激素、口服避孕药可使CRP增高，皮质激素和抗炎药可使CRP下降。类风湿因子（Rheumatoid Factor，RF） RF是一种自身抗体，可与变性的IgG发生反应，与IgG 的Fc段结合。RF可分为IgG、IgM、IgA、IgD和IgE五型。凝集试验检测的主要为IgM型RF。RF主要见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA)，也可见于其他结缔组织病及其他疾病。检测方法有乳胶凝集试验、致敏羊红细胞凝集法、速率散射比浊法、ELISA法等。〖参考值〗 乳胶法：阴性或<1：20 速率散射比浊法：<30IU/ml〖临床意义〗 RF见于90%以上的RA病人，效价常在1：160以上，含量多>80IU/ml。，一般方法所检测的大部分是IgM-RF。 关于RF分型，临床应用尚不广泛。多数作者认为：IgM－RF效价高低可在一定程度上反映RA的活动性，但无明确的密切关系；IgG-RF与RA患者的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关；IgA-RF见于RA、硬皮病、Felty综合征和系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE)，也是RA临床活动性的一个指标；IgE-RF 除RA患者外，也见于Felty综合征和青年型RA。高水平 IgM-RF阳性病人预后较差。 从早期RA患者的X线片分析，IgM-RF持续阳性的病人更易发生骨侵蚀。IgA-RF在SS病人中阳性率较高；IgE-RF在恶性关节炎病人中阳性率较高。在RA病人，高效价RF存在并伴有严重的关节功能受限时，常提示预后不良。〖注意事项〗 正常人也可有4％左右的阳性率。随年龄增加，RF的检出率会增加。RA病人RF也可阴性，不能单纯依靠RF阳性来诊断RA。RF还可见于其它多种疾病，其中最常见的是干燥综合征（S.S）， 发生率在90％以上，且含量一般较高。其它常见的RF阳性的疾病有： SLE、系统性硬化症、高球蛋白血症、结节病、梅毒、麻风、病毒感染、肝硬化等等。有些效价可在1：160以上，含量在80IU/ml以上，在解释结果时应予注意。冷球蛋白（Cryoglobulin CG，) 冷球蛋白是一种球蛋白，4℃时发生沉淀，30 ℃易聚合，37℃又溶解。CG分为三类： 1.I型(单克隆型)：大多为IgM或IgG 型，无抗补体作用。 2.II型(混合型)：两种或两种以上单克隆Ig混合，以IgM+IgG最常见，也可见IgA+ IgG；IgG+IgM+IgA等。有抗补体作用。 3. III型(多克隆型)： 没有单克隆蛋白。 其检测方法有血球压积管法(定性)和分光光度计法(定量)。〖参考值〗 定性法：阴性 定量法：<80μg/ml。〖临床意义〗 SLE 病人血清中可出现混合型CG。在血管炎、肾小球肾炎、淋巴细胞增生性疾病也可阳性。在巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤病人伴雷诺氏现象时与I型冷球蛋白血症有关。 II型冷球蛋白血症与自身免疫病例如血管炎、肾小球肾炎、SLE、RA 和 SS 有关。在某些感染如肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和弓形虫病也可出现。〖注意事项〗 1. 标本必须在37℃采集，并保持温度直至进行实验。 2. 一般不用于无冷球蛋白血症临床表现的人群过筛。 3. 冷凝集素可能引起某些自动血球计数仪的错误结果。小结: 总之，自身抗体的检测对诊断自身免疫病有着重要的意义。人血清中存在着多种自身抗体，有器官特异性的，也有非器官特异性的。因此，在选择自身抗体检测时应综合考虑，合理选用。 近年来出现了许多新的自身抗体，在此就不详细叙述了，可以参看有关文献。胞浆抗体 Hep-2细胞具有许多胞浆抗原。如有特异性胞浆抗体存在，可出现强阳性胞浆荧光。包括抗线粒体抗体（AMA）、抗核糖体抗体、抗肌动蛋白抗体即抗平滑肌抗体（ASMA）、抗高尔基体抗体、抗丝抗体（如Vimentin）。一般最有意义的是AMA和ASMA，可是荧光染色Hep2细胞却不能鉴定这两种抗体，可应用鼠肾和鼠胃切片作进一步分析。系统性风湿病活动期的评价自身抗体检测以诊断全身性疾病比监测该病活动更有意义。但抗dsDNA抗体效价却与活动性有关。应定期检测抗dsDNA抗体的效价及C3、C4的含量。以及测定循环免疫复合物（CIC）的含量。ESR和CRP在炎症反应时常常升高。RA病情加重时，CRP明显增高。SLE活动期，CRP一般正常。器官特异性自身免疫性疾病组织抗体 许多自身抗体可采用IFA测定，用鼠肾和胃的切片能测出抗线粒体、平滑肌、肝肾微粒体和胃壁细胞的抗体。甲状腺组织切片可测定抗甲状腺自身抗体。自身免疫性肝病 在肝脏病变中，ANA阳性率可达40-80%。抗线粒体抗体（AMA）与原发性胆汁性肝硬变有关。特别是高效价的M2和M9线粒体抗原。 约一半的自身免疫性肝炎的病人有较高效价的ASMA。此外，肝肾微粒体抗体（LKMAs），抗可溶性肝抗原（SLA）抗体，抗肝细胞膜抗体等也可用于自身免疫性肝病诊断和监测。其他 肾脏疾病常测定的抗体有抗dsDNA抗体，抗肾小球基底膜抗体等，还可测定CIC，以及作肾组织活检进行荧光染色。 韦格纳肉芽肿病是一种发生于上下呼吸道的坏死性血管炎，也累及肾脏，病人常死于肾和肺衰竭。检查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）是诊断指标之一。也可通过ELISA测定抗髓过氧化物酶抗体，抗蛋白酶3抗体，有助于诊断和鉴别诊断。 胃肠道疾病中，恶性贫血与抗胃壁自身抗体有关，与抗内因子抗体的相关性达75%。抗胰岛细胞抗体（ICAs），抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）与I型糖尿病有一定关系。重症肌无力病人可出现抗骨骼肌抗体。多发性肌炎和皮肌炎可有抗Pm1和抗Jo-1抗体。抗心肌抗体常见于心肌梗死、心脏手术或心肌损伤后。

长期冷水浴锻炼会不会引起类风湿关节炎？在回答这个问题之前，应先对关节炎这个病有所了解。关节炎分多种：如风湿性关节炎；类风湿关节炎等。与冷水浴可能有联系的是风湿性关节炎。风湿性关节炎产生的原因，一般认为是由链球菌所引起的变态反应。 由此可见，风湿性关节炎与链球菌的感染有关，而链球菌的感染多发生在急性上呼吸道感染中。急性上呼吸道感染往往与寒冷有关，但与冷水浴锻炼没有直接的因果关系。冷水浴锻炼与风湿性关节炎的关系，如其它体育锻炼与健康的关系一样。正确的锻炼，可以促进身体健康，反之，就会损害身体健康。所以，只要按照科学方法进行冷水浴锻炼，就能增进身体健康，不但不会引起风湿性关节炎，而且还有预防作用，因为冷水浴锻炼可以增强机体的抗寒力和抗病能力，对预防寒冷刺激引起的上呼吸道疾病特别有效。 至于有的人在冷水浴后关节感到酸痛，是由于冷水浴时体表血管收缩，血液供应减少，循环不畅所致。由于关节部位的软组织较少，血液供应不良，加上寒冷刺激，使局部更为缺血，这样就刺激了该部神经而出现酸痛。出现这种情况，只要在浴中和浴后，多在关节部位按摩，尤其是浴后，应及时将全身擦干，对关节部位要擦至稍红微热，并适当进行一些全身性运动，如深蹲起、俯卧撑、高抬腿、哑铃操等，促进全身肌肉关节的血液循环，即可避免。 体质较好的人可进行冷水浴，冷水浴可兴奋神经，增强机体的代谢作用，使呼吸加深，心跳快而有力，血流增快，血压升高，肠胃蠕动加强等，使人体器官功能得到改善。长期进行冷水浴的人，机体抗寒能力增强，并且对神经衰弱有一定疗效。但患有心、肺、肝、肾疾病的人不宜进行冷水浴。刚开始洗冷水浴时水温不宜太低，最好从夏季开始就洗冷水浴，然后一直坚持洗冷水浴直至秋冬季节。进行冷水浴时间不宜太长，一般以10-15分钟为宜。 一般人都会认为，洗冷水浴可以增强人自身免疫系统的抵抗能力，使疾病远离自己 ，你也是这样认为的吗?如果你身体健康，这样认为这样做对你的身体健康有一定的好处，但如果你是风湿、类风湿性关节炎患者的话，你可得注意了。 因为经研究证实洗冷水浴极易导致风湿性关节炎，既然洗冷水浴极易导致风湿性关节炎，所以风湿性关节炎患者洗冷水浴会使病情加重，要忌冷水浴。

JRA为一慢性病，治疗相对复杂和困难，而且是长期的。治疗的目的是缓解症状，保持关节活动和肌肉力量;防治或减少关节损害，最大程度地保持其功能状态。这项治疗包括风湿病专科、理疗康复科和骨科在内的综合措施，也需要来自家庭、社区、学校、医疗保险机构、政府部门和社会各方面的支持与配合。医疗系统提供药物、理疗、特殊的医疗体育锻炼、夹板、手术等治疗;来自家庭和社会各方面的支持则为患儿提供治疗慢性疾病的良好环境和足够的经济保障，更为重要的是各方面都应帮助患儿建立良好的自信心，鼓励其尽最大可能地参与适当的学习和过上相对正常的社会生活。需要特别指出的是:病程中只在少数情况下和有限时间内才有必要将患儿限制在家中或医院内。 JRA患儿如能得到合理治疗，预后也相对良好，有报道称至少75%的患儿病情最终得到长期缓解或控制，较少甚至不留残疾。患儿常有慢性蛋白质和热量缺乏所造成的营养不良，应指导进行适当的营养补充。 以促进骨骼的生长。应鼓励并指导孩子对受累关节进行被动和主动活动，以及从事能耐受的体育锻炼，这对增加肌力，加大关节活动范围和改善功能非常有用。锻炼的原则是循序渐进和持之以恒。骑车和游泳是很有用的，这两项运动通常不增加受累关节的承重负担，只有少数运动不相宜，如竞技性很强的球类或体操等。有些儿童随着疾病的控制，会逐渐稳定。要定期到医院检查，接受医师的指导。注意营养、锻炼，保证青春期的发育。要按照前面所述，树立信心，在医生、家长、孩子、老师的配合下，使疾病稳定。

在临床实践中，在我的门诊患者中，在我的病人咨询中，常常有人问：担心西药的副作用，可否用中药治疗类风湿关节炎？或者说以中药为主，西药为辅。目前治疗类风湿关节炎的方法有很多。西药中就有几类药，这些在其他文章中会有叙述。客观的讲，应该说中医药治疗类风湿关节炎是有一定疗效的。如雷公藤、正清风痛宁（青风藤）、帕夫林（白芍总甙）、尪痹颗粒、寒湿痹颗粒等等，这些药物可以在一定程度上改善类风湿关节炎的症状，可使血沉及C-反应蛋白下降，但能否防止关节破坏、缓解病情进展，缺乏严格的临床观察。因此不能以中医药代替慢作用的抗风湿药，以免延误治疗。另外，社会上的许多中医药治疗类风湿关节炎往往宣传不切实际，夸大其词。还有一些中药中加有激素蒙蔽患者。对此患者应引起注意。中医看病讲究辩证施治，要根据不同患者的不同情况，开方施治。当然中医中药配合西医西药调节人体免疫状态是有利治疗的。祖国医学博大精深，是需要好好挖掘的。只是目前做得有所欠缺。

2009年9月，我在这里写过一篇关于患者咨询的建议。2年后，又重新编写，是希望能够帮助网上患者更好咨询，解决问题。在患者咨询区，经常会见到患者的咨询信息，特别是有些没有明确指出医院和大夫的咨询，存在很多问题。当然大部分患者的咨询还是很正规的，但是也有相当多的人提供的信息太简单。有时只是简单的几个字，使大夫不能了解你的要求。这样既浪费了时间、资源，又不能及时得到医生的指点。例如下面这篇咨询：标 题:类风湿关节炎住院怎么治疗所患疾病： 类风湿性关节炎病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：发病时间一年左右 手关节 脚关节 疼痛 第一医院 一个月前治疗曾经治疗情况和效果：效果不佳 疼痛难忍想得到怎样的帮助：想知道 住院 治疗 是怎么样的这篇咨询，没有给出检查结果、使用药物、在何处诊断、没有明确向哪家医院咨询，这样就不会得到明确答复。因此，希望患者在咨询问题的时候，尽量提供详细的信息。包括：病史及患病的时间、症状出现的时间、做过的检查包括化验、放射检查、B超等；用过的药物及剂量、服用时间有多长。主要的临床表现及最主要的症状，如关节疼痛的程度、持续时间等。希望解决的问题，如：诊断、治疗、用药。不要简单的说如何治疗，什么药最好等。在网上咨询不同于在医院与医生面对面就诊，医生可以直接看到患者的表现。而网上不能看到，需要患者详细的描述，有些时候可以配发照片等。另外对于网上给出的建议要有针对的采用，不要盲目服从，还要到当地医院找大夫就诊。

肾功能检查是临床评估患者肾脏功能的重要手段，也是医学实验室工作的重要内容，主要以血液和尿液样本检查为主，依据不同的应用可以分为常规检查和特殊功能检查。如何正确开具肾功能检验申请单？如何读懂各类肾功能检验报告单结果？常规检查一般指临床不可忽视的初步检查，也可以作为健康人群筛查。1. 尿液检查（1）尿常规干化学检查是三大常规检查之一，检测项目一般有 10-12 项不等，根据不同的仪器可以用「+」、「-」或数字表示，其中酸碱度（pH）、比重（SG）、隐血或红细胞（BLD、ERY）和蛋白质（PRO）的改变可能提示有肾功能损害，也可反映其他泌尿系统疾病，对糖尿病、黄疸肝炎、胆道梗阻等也有筛查意义。当有明显血尿时，须检查尿红细胞的形态及计数，当出现显性蛋白尿时，应及时检查 24 小时尿蛋白定量（1）。（2）尿液形态学检查主要包括传统的尿液显微镜检查和尿液流式细胞分析仪检查。显微镜检查可以观察并计数尿沉渣中的红细胞、白细胞、管型及结晶的类型和数量，尤其是相差显微镜能比普通显微镜下观察到更加精细的尿沉渣成分结构的改变。尿液流式细胞分析仪采用流式分析技术，配合快速荧光染色和电阻探测技术，达到直接检测和计数尿中有形成的目的，可定量检测红细胞，白细胞，上皮细胞，管形和细菌，并报告红细胞形态。（3）24 小时尿蛋白定量是指收集 24 小时内排出的所有尿液，对尿液中蛋白质进行定量检测的一种可反映肾功能情况的尿液检测方法。正常人范围小于 150 mg/24 小时。（具体留尿方法和注意事项可见「尿蛋白」那点事儿）2. 血液检查（1）肾功能检查通常是生化分析中的一部分，常用的项目有尿素（Urea）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）等，各种严重的肾脏疾病引起肾功能不全时全增高。上消化道出血、严重感染和饮食中蛋白质过多时，均可使血尿素暂时升高。血肌酐浓度受饮食等因素影响比较少，明显升高时，提示预后差。关于「尿素氮（BUN）」和「尿素（Urea）」：由于检测方法的进步，目前医学实验室都是直接测定样本中的尿素含量，1997 年《全国临床检验操作规程》(第二版)，明确要求「不论在临床检验报告中，还是在质量控制工作中，一律使用尿素（Urea），不再使用尿素氮（BUN）一词」。如果确需换算，可以依照公式 1 mmol/L 尿素（NH2-CO-NH2）＝2 mmol/L 尿素氮（N）。许多观察性研究显示血清尿酸水平与 GFR 降低和蛋白尿发展有关。有研究报道尿酸水平可以预测糖尿病肾病（DKD）的预后，如在风险人群中尿酸水平的升高先于 GFR 的降低，无肾损伤的糖尿病患者尿酸水平较低。（2）内生肌酐清除率（Ccr）Ccr 检测前需要患者低蛋白质饮食（<40 g/d）3 天，避免剧烈运动，并禁食肉类，于第四天收集 24 h 尿液，准确量取尿量，留尿同天抽血 2 mL 同时送检。Ccr 可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，是测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。Ccr 低于参考值的 80% 以下者，则表示肾小球滤过功能减退；低至 50～70 mL/min，为肾功能轻微损害；31～50 mL/min, 为肾功能中度损害；30 mL/min 以下，为肾功能重度损害。（3）评估肾小球滤过率（eGFR）鉴于 Ccr 在应用上的局限性，一些专家应用血清肌酐和/或胱抑素 C 浓度和人口统计学特征开发了一系列 GFR 评估方程。eGFR 可用于检出、评估和治疗慢性肾病。NICE 新版指南推荐应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算 GFR，并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质（2）（3）。（见表 1）表 1 应用 GFR 和 ACR 进行 CKD 分类和 GFR 监控频率（4）胱抑素 C（Cystatin C）作为反映 GFR 指标，胱抑素 C 优于血 Cr，它正被更多的学者用于 DKD 肾脏滤过功能早期损伤的评价，评估血液透析患者肾功能的改变、透析膜的充分性和透析膜清除低分子量蛋白质的功能，以及肿瘤化疗中肾功能的检测。需要指出的是，采用不同的方法胱抑素 C 的测定值和参考范围不同，所以不同的测定方法建立的 GFR 估算公式不同，如不同方法采用同一方程可造成 eGFR 水平上的差异。肾功能标志物检查1. 肾小球损伤标志物（1）尿微量白蛋白微量白蛋白尿是白蛋白排泄率（AER）增加的早期阶段。尿白蛋白排泄的亚临床型增加相当于 AER 为 20~200ug/min（30~300 mg/d）或白蛋白与肌酐比值（ACR）为男性 2.5~35 mg/mmol，女性 3.5~35 mg/mmol（4）。微量白蛋白尿的出现通常被认为是早期肾脏病变，但其也是糖尿病人群微血管和大血管病变的危险因素（5）。（2）尿液转铁蛋白（Transferrin，TRF）尿 TRF 是早期肾小球损伤的指标之一，相比尿微量白蛋白能更敏感地反映肾小球滤过膜电荷选择屏障的受损程度。尿 TRF 在正常情况下不能通过肾小球滤过膜，早期肾损伤时肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白（带负电）含量减低，使带血液中带负电荷的中分子蛋白 TRF 自肾小球滤过膜滤过，出现在尿液中。（3）尿液免疫球蛋白 G4（Immunoglobulin G4，IgG4）、IgG4/总 IgG 比值IgG4 是血浆大分子 IgG 的四个亚类之一，分子量约为 156kD，分子量大小和空间构型与其他 IgG 分子相似，但所带电荷明显较少（等电点分别为 5.6～6.0 和 5.8～7.3）。DKD 早期，GBM 所含唾液酸和硫酸肝素蛋白多糖等蛋白多糖减少或糖基化使肾小球滤过膜离子电荷屏障受损，使带较少负电荷的 IgG4 可优先通过 GBM 而滤出。临床研究表明，糖尿病伴微量白蛋白尿者，尿 IgG4、IgG4/总 IgG 比值明显升高，而总 IgG 尚处于正常范围，提示尿 IgG4 是一项早期诊断 DKD 的敏感指标。尿总 IgG 与中分子量蛋白如白蛋白同时测定，可帮助判断蛋白尿的选择性或非选择性，有利于判断肾小球滤过膜的损伤程度。2. 肾小管损伤标志物（1）尿中低分子量蛋白尿中低分子量蛋白是分子量小于 50KD 的一组蛋白质，可自由滤过肾小球滤过膜，95-99% 在近端小管重吸收，只有微量从终尿排出。肾小管发生损伤时，其重吸收功能障碍，尿低分子量蛋白增加。但需要注意，若血清中低分子量蛋白浓度异常增高，超过肾小管重吸收阈值，尿中也会出现溢出性增加。A. 尿 a1 微球蛋白（α1-MG）在肝细胞和淋巴细胞合成，尿中排出量通常小于 12.5 mg/L。其在酸性尿中较稳定，且在尿中浓度远高于其它，故作为首选指标。临床中常与尿酶分析并用，用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发第肾小管间质损伤，也用于肾移植后排异反应的观察。B. 尿β2 微球蛋白（β2-MG）广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起到重要作用。当在酸性尿中可被酸性蛋白酶降解。其在临床中主要用于各种原因所致的肾小管损伤，烧伤诱发急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾病的检测。当自身免疫病、恶性肿瘤等情况下，β2 微球蛋白合成会明显增加，超过肾小管重吸收阈值，尿中含量会增加（5）。C. 尿视黄醇结合蛋白（RBP）在肝细胞合成，与视黄醇结合后进入血液，在靶细胞释放视黄醇后可通过肾小球，在近端小管重吸收。发生肾小管损伤时，因重吸收障碍而尿中含量增加。在糖尿病、高血压、药物或重金属毒性、感染等诸因素导致第肾小管损伤，可出现其浓度增加。E. T-H 糖蛋白（THP）THP 为尿中粘蛋白的一种，经免疫荧光与免疫酶电镜证实它是由 Henle 袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生，是一种肾特异性蛋白质。THP 为管形的主要基质成分。当机体炎症、自身免疫性疾病、尿路梗阻性疾病等引起肾脏实质损伤时，THP 可沉着于肾间质并刺激机体产生相应的自身抗体。临床上作为远端肾小管病变定位标志物。（2）尿酶测定A. N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）一般不能从肾小球滤过，在近端小管上皮细胞含量丰富，且活性不受尿中白细胞影响。当生化毒素、自由基、免疫活化因子侵犯近端小管上皮细胞时，会迅速诱导溶酶体酶释放，尿 NAG 活性往往最早升高，故尿中 NAG 活性可灵敏反应肾小管损伤。在儿童中应用的肾毒性药物如氨基糖苷类、化疗药如顺铂有明显肾毒性，尿中 NAG 活性升高早于蛋白尿和管型的形成。B. β-半乳糖苷酶（GAL）GAL 是细胞溶酶体中的水解酶，在肾近曲小管上皮细胞中含量较高。尿中 GAL 活性可反映肾实质，特别是肾小管的早期损伤，与尿中 NAG 一同测定作尿酶谱分析，有助于病程观察和预后评价。C. γ-谷氨酰转移酶（GGT）尿液 GGT 活性反映肾实质病变，对疑为肾脏疾病患者，肾移植术后可作为肾移植排异的鉴别指标以及评估肾小管损害程度。D. 溶菌酶（LYS）溶菌酶容易从肾小球滤过，但 99% 以上被肾小管重吸收。肾小管上皮细胞受损害时，重吸收障碍，尿中浓度升高。血中溶菌酶溶度升高可导致尿中浓度超过阈值引起尿中浓度升高，但仅见于其血浓度较正常水平升高 3 倍。临床中尿中溶菌酶升高主要见于肾小管疾病（药物、中毒、缺血等）、肾盂肾炎、白血病。表 2 肾损伤标志物的意义3. 其他新型标志物其他潜在的肾脏损伤风险和进展信号在成为可靠的疾病标志物前，还需要进一步证据支持。候选的标志物包括尿液蛋白绑定的晚期糖基化终末产物（AGEs）、特定的氧化应激标志物和纤维化细胞因子，例如结缔组织生长因子（CTGF）、转化生长因子β（TGF-β）和脂肪酸结合蛋白家族中的肾小管标志物。新增的标志物包括成纤维细胞生长因子 23（FGF-23），尿液 IV 型胶原蛋白以及循环或尿液微小核糖核酸（microRNA）等。总之，不同标志物的联合应用，可以提高肾脏早期损伤检出的阳性率，使得对患者的诊治更加全面合理。